QUE FAIRE EN CAS DE LITIGE AVEC UN ASSUREUR ?

Lors de la souscription d’un contrat d’assurance, l’assureur s’engage à indemniser le particulier, si le sinistre tant redouté survient. Il peut pourtant arriver que la compagnie d’assurance refuse de prendre en charge le sinistre et donc se refuse à vous indemniser.
Est-ce qu’elle en a le droit ? Si oui, dans quelles situations ? Face à un refus d’indemnisation, quels sont vos recours contre votre assurance ? On fait le point.

Dans quels cas l’assurance peut refuser d’indemniser l’assuré ?

Il arrive parfois qu’à la suite d’un sinistre, la compagnie d’assurance refuse d’indemniser l’un de ses assurés. De nombreuses raisons peuvent être évoquées par l’assurance pour justifier ce refus :

Les exclusions de garantie
L’exclusion de garantie est une clause inscrite dans le contrat souscrit qui prévoit la non-couverture d’un ou de plusieurs sinistres. Ces évènements qui n’entrent pas dans les garanties de base ne pourront donc pas faire l’objet de demande d’indemnisation.
Il y a d’un côté les exclusions légales qui sont imposées par la loi et de l’autre les exclusions contractuelles qui sont propres à chaque assureur

Le non-respect des conditions de garantie ou la déchéance de garantie

Le contrat d’assurance définit les cas et les circonstances dans lesquels l’assurance indemnisera le particulier. Le refus d’indemnisation peut ainsi intervenir si l’assuré n’a pas respecté certaines conditions mentionnées dans le contrat.

Une déchéance de garantie peut être invoquée dans la mesure où :
✔ la déclaration de sinistre a été effectuée trop tard, provoquant un préjudice financier à l’assureur ;
✔ la déclaration de changement provoque une aggravation des risques non déclarée ou déclarée tardivement entraînant un préjudice financier à l’assureur ;
✔ les dommages subis ont été surévalués volontairement, même lorsque cela ne provoque pas de préjudice financier à l’assureur.

En revanche, les assurances professionnelles, les contrats d’assurance groupe, l’assurance vie, ainsi que les contrats de prévoyance décès et obsèques ne sont pas concernés par cette loi.

Le mensonge ou l’omission

Une fausse déclaration volontaire à l’assurance peut aussi mener à un refus d’indemnisation. Le particulier doit ainsi répondre honnêtement, de façon précise et exhaustive aux questions de l’assureur lors de la souscription à un contrat.

Si la compagnie d’assurance découvre que le consommateur n’a pas déclaré un risque ou qu’il ne l’a pas informée d’un changement de situation important comme un mariage, un déménagement ou la naissance d’un enfant, elle peut considérer que le sinistre n’est pas assuré et ainsi opposer un refus d’indemnisation.

La surestimation du préjudice

Si le particulier a subi un sinistre et que dans sa déclaration il a surestimé le préjudice afin d’être mieux remboursé, cela peut une fois de plus entraîner un refus d’indemnisation.

Il sera toutefois possible que la compagnie d’assurance vous propose une indemnisation plus réaliste.
Attention cependant, car elle pourra aussi porter plainte contre vous pour production de faux et usage de faux, si vous lui avez communiqué de fausses factures.

Le défaut de paiement des cotisations

Si le particulier n’a pas réglé sa prime d’assurance, l’assureur peut décider de ne pas l’indemniser en cas de sinistre.
Vous pouvez néanmoins demander un échelonnement de vos paiements à l’amiable avec votre conseiller en lui expliquant les raisons pour lesquelles vous n’avez pas pu payer votre cotisation et en négociant la couverture de vos risques.

Que faire en cas de refus d’indemnisation ?

Plusieurs recours s’offrent à vous en cas de litige avec une assurance sur l’indemnisation d’un sinistre ou sur le montant d’une cotisation :

Vérifier les termes du contrat
Avant d’engager toute démarche, vous devez d’abord prendre le temps de relire l’ensemble des conditions générales et particulières de votre contrat d’assurance, notamment la partie concernant les exclusions de garantie.
En effet, les contestations émises par les assurés témoignent très souvent d’une méconnaissance des termes de leur propre contrat d’assurance. Ainsi, ils réclament parfois des prestations auxquelles ils n’ont pas ou plus droit.

Engager un recours à l’amiable avec l’assurance
Après la relecture de votre contrat, si vous êtes toujours certains d’être dans votre droit, la première chose à faire est de saisir votre conseiller ou votre agent d’assurance. En effet, vous devez signaler à votre assureur votre désaccord par lettre recommandée avec accusé de réception, avant la fin du délai de prescription de 2 ans.

Une négociation orale ou écrite peut alors être lancée et aboutir à une solution amiable. Une transaction est ensuite signée entre l’assuré et l’assureur, marquant la fin du litige.
Par ailleurs, si les échanges n’ont pas donné un résultat satisfaisant, vous pouvez contacter le service réclamation de votre compagnie d’assurance, dont les coordonnées figurent obligatoirement dans les conditions générales du contrat.

Dans votre lettre, exposez votre situation, en joignant le plus de justificatifs possibles pour attester de votre bonne foi. Le service répond généralement dans les deux mois qui suivent la réception du courrier. En absence de réponse ou si aucun règlement amiable du litige n’est possible, l’assuré peut saisir le médiateur.

Saisir un médiateur

Le médiateur des assurances est une autorité indépendante et extérieure aux sociétés d’assurance, qui aide à trouver des solutions amiables aux litiges entre les assurés et les compagnies d’assurance membres de la Médiation de l’Assurance.

Le médiateur à saisir, qui est souvent le médiateur de l’assurance, est inscrit dans le contrat d’assurance. Il peut être saisi par :
✔ l’assuré ou ses représentants ;
✔ les associations de consommateurs ;
✔ les professions juridiques ;
✔ les pouvoirs publics ;
✔ ou la société d’assurance avec l’accord de son client.

Le médiateur peut être saisi lorsque l’assuré a adressé une réclamation écrite à son assureur et qu’il n’a pas obtenu de résultat satisfaisant.

Pour cela, il suffit de lui envoyer un courrier ou un courriel, en indiquant :
✔ le nom de la compagnie d’assurance avec laquelle vous avez un litige ;
✔ le numéro de votre contrat ;
✔ une description des événements intervenus ;
✔ et de l’objet du litige.

Les photocopies des justificatifs nécessaires – contrat d’assurance – et les courriers échangés avec la compagnie d’assurance doivent venir compléter le courrier.
Le médiateur émettra un avis dans un délai moyen entre 3 et 6 mois, dont la portée est précisée dans le contrat d’assurance.

Saisir la justice

Si la décision du médiateur ne vous satisfait pas, vous pouvez saisir en dernier recours la juridiction compétente. La détermination de cette dernière dépend des sommes en jeu dans le désaccord.

Si le litige est inférieur ou égal à 10 000 € ou s’il est lié à un accident, il faudra saisir le tribunal de proximité ou le tribunal judiciaire tandis que pour un litige supérieur à 10 000 €, c’est le tribunal judiciaire.

L’assuré devra être représenté par un avocat si le litige porte sur un montant de plus de 10 000 €.

Dans la filière de l’assurance, le délai de prescription est de deux ans à partir de la date de l’événement à l’origine du litige. Il peut toutefois être prolongé par une des causes ordinaires de suspension comme la désignation d’un expert ou l’envoi d’une lettre recommandée papier ou électronique.

Pour les recours en réparation de dommages corporels, ce délai est porté à 10 ans.

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